 Dr. Giovanni ChettaApprofondimenti |
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Il termine bite indica una placca, normalmente in resina, che, in presenza di disfunzioni dell'apparato stomatognatico (malocclusoni), si pone tra le due arcate dentarie al fine di modificarne le relazioni di combaciamento senza modificare in maniera permanente i denti e la loro disposizione (ulteriori denominazioni possono essere splint, michigan, hawley, jig, ferula, mouth guard ecc.). La sua azione riguarda quindi prevalentemente la funzione neurale, muscolare e articolare, con lo scopo primario di correggere la dislocazione della mandibola collocandola in posizione fisiologica. Il bite di norma non sostituisce denti mancanti, ma si aggiunge e si interpone tra quelli preesistenti. Il bite quindi non è una protesi (placche ortodontiche) ma un'ortesi o, meglio ancora, se progettato considerando gli effetti sull'intera postura, un sistema ergonomico, analogamente a un plantare ergonomico. Esso permette di modificare in modo reversibile lo schema occlusale preesistente senza intervenire in modo massivo sulla dentatura. L'utilizzo del bite è generalmente da considerarsi temporaneo, talvolta diagnostico, per poi eventualmente intervenire con la terapia occlusale definitiva: riabilitazioni stomatognatiche, molaggio selettivo (sottrazione), trattamento protesico (addizione) o, nei casi estremi, chirurgia ortopedica (spostamento). E' bene sottilineare che di norma il problema risiede in una mancanza di idonea altezza dentaria e pertanto il molaggio selettivo va utilizzato solo in rari casi e in maniera opportuna.
Possiamo distinguere i bite in tre tipologie fondamentali:
- Placche di riposizionamento (ortotici) con una superficie di contatto con i denti dell'arcata opposta che riproduce forme dentali diverse da quelle presenti.
- Placche di svincolo (bites-plane) con una superficie di contatto con i denti dell'arcata opposta pressochè piana.
- Placche "neutre" che replicano, come guaine, la forma dei denti già esistenti senza quindi avere alcuna valenza terapeutica e/o ergonomica esclusa quella di proteggere il consumo dei denti nei casi di digrignamento notturno (bruxismo); si consumano loro al posto dei denti.
L'ortotico è un bite funzionale, ossia che ridefinisce una nuova occlusione dentale permettendo di verificare nel tempo la sua efficacia fisiologica. La valenza dell'ortotico è quindi doppia: è in grado di fornire una nuova stabilità, riequilibrio muscolare e funzionalità temporo-mandibolare, favorendo masticazione, deglutizione e riallineamente posturale, e consente la verifica della posizione scelta ai fini di eventuali terapie definitive future. Il bite di riposizionamento induce il sistema tonico posturale a una riprogrammazione motoria tramite nuovi engrammi determinando la riarmonizzazione del tono muscolare, sia locale che generale, e quindi del sistema miofasciale, purchè la nuova relazione cranio-mandibolare sia in equilibrio con il resto del corpo ossia comporti un miglioramento della postura in generale. Gli ortotici inoltre presentano il vantaggio del confort comportando un impatto fonetico e visivo minimo. Resta comunque da considerare che, data la complessità del disegno naturale dei denti (ricchi di solchi e cuspidi che si alternano per dare, nello stesso tempo, stabilità e libertà di movimento), difficilmente il bite potrà garantire una ricostruzione realmente ottimale dell'appoggio dentale.
L'uso di questo tipo di placca può seguire, in taluni casi, la terapia con placca di svincolo.
Le placche di svincolo presentano una superficie masticatoria pressochè piana che permette lo svincolo dall'incastro fra denti superiori ed inferiori. Questo tipo di placca prende comunemente il nome di bite-plane (morso piatto). L'obiettivo principale di una placca di svincolo è la deprogrammazione dei muscoli masticatori col conseguente rilassamento muscolare. Questi bite, infatti, grazie alla loro forma, che elimina qualunque interferenza dentale, consentono una grande libertà di movimento della mandibola. Queste placche però risultano di norma più ingombranti degli ortotici determinando un forte rialzo della masticazione e quindi della dimensione verticale della bocca in grado di generare un'estensione del tratto cervicale associata a retrusione mandibolare (con coseguente alterazione della postura). Inoltre questo tipo di placca non consente di costruire schemi motori (engrammi) precisi in quanto la mandibola non trova appoggi stabili nel tempo. Per questo motivo se inizialmente porta al miglioramento sintomatologico (per la riduzione del tono muscolare), dopo 4-6 mesi si rischia una recidiva per l'aumento dell'attività masticatoria che cerca di riacquisire una sufficiente stabilità occlusale.
Questo tipo di placca può quindi risultare utile in caso di bruxismo ma non fornisce informazioni determinanti per un'eventuale riabilitazione dentale, pur tuttavia potendone rappresentare talvolta il primo stadio (per poi passare a un ortotico ecc.).
Fanno parte di questa categoria anche diversi bite preconfezionati fra cui va citato il bite idrodinamico morbido, basato sul principio idraulico dei vasi comunicanti. Tale bite è costituito da due sacche morbide ripiene di liquido collegate fra loro in modo che quest'ultimo possa fluire liberamente da una all'atra ad ogni deglutizione. Tale meccanismo elimina le interferenze dentali e funge da meccanismo di feedback in grado di ricreare l'appoggio dentale corripondente a un riequilibrio neuromuscolare. Il bite idrodinamico quindi è normalmente in grado di indurre un riequilibrio e un rilassamento molto veloce dei muscoli masticatori e pertanto può essere indicato in problematiche stomatognatiche prettamente muscolotensive, cefalee e vertigini. Come per tutte le placche di svincolo, il suo effetto positivo è nel breve periodo mentre un utilizzo prolungato può portare a contrazione dei muscoli masticatori (per effetto chewingum). Il bite idronimaico può rappresentare l'inizio di una riabilitazione stomatognatica quale premessa all'applicazione, in seguito, di un ortotico.
Tutti i tipi di placca devono rispondere a precisi requisiti tecnici e clinici:
- Economicità, durevolezza, duttibilità e tempi di lavorazione rapidi del materiale impiegato. Il materiale elettivo per un bite rigido é la resina acrilica trasparente (così da essere meno visibile). I vantaggi sono: leggerezza, possibilità di modifiche a freddo, con piccole aggiunte o sottrazioni, nei controlli successivi, notevole durata nel tempo con una buona manutenzione domiciliare.
- Ingombro minimo possibile ossia proprio l'indispensabile per non intaccarne la robustezza. Bite ingombranti possono interferire con la lingua e con le labbra, peggiorando la deglutizione e la fonazione, nonchè alterare la curva cervicale (e quindi l'intera postura lungo la catena muscolare posteriore) a causa dell'eccessiva dimensione verticale boccale.
- Massimo confort ossia superfici levigate e bordi arrotondati per avvertirne al minimo la presenza, non irritare le mucose e comportare il minimo stress per i denti.
- Stabilità totale indispensabile affinchè svolga correttamente la sua azione. Il sistema di ritenzione può essere composto da ganci di varia foggia, in genere a palla o lanceolati, o da uno strato interno più soffice ed elastico.
- Facilità di utilizzo ovvero di inserzione e rimozione.
- Costruito per l'intera arcata inferiore o superiore, secondo i casi. L'applicazione sull'arcata inferiore presenta il grande vantaggio di interferire meno con la lingua, compromettendo meno la dizione e la deglutizione, e di essere meno visibile rispetto a un bite superiore. L'applicazione sull'arcato superiore presenta il vantaggio di una maggiore stabilità e potenzalità di guida; nei casi in cui si intenda riposizionare la mandibola, facendola scivilare anteriormente o posteriormente utilizzando un bite con piano inclinato (rampa), risulta più efficiente il bite superiore (per ottenere lo stesso effetto conl bite inferiore occorrerebbe un bite troppo ingombrante). Infine, in caso di rilevante mancanza di denti, occorrerà preferire, per ragione di massima efficacia, l'arcata in cui ne mancano di più. Di norma il bite non si applica mai su entrambe le arcate nè come ricopertura parziale di un'arcata (per il rischio di provocare col tempo spostamenti dei denti).
In ambito posturologico, l'applicazione del bite avviene normalmente a circa 3-4 mesi dall'applicazione dei sistemi podalici ergonomici (tutorizzazione podalica) in caso di presenza di blocco muscolare della sezione superiore del corpo (dorso superiore-tratto cervicale), indice di probabile disfunzione dell'apparato stomatognatico, verificata tramite esame E.M.A. (elettromiografia di superficie) dei muscoli masticatori (temporali e masseteri).
L'utilizzo di massima efficacia di un bite si ottiene portandolo di giorno (mediamente per un minimo di 3 ore) insieme ovvero in sinergia all'apposito plantare ergonomico, nell'ambito di un programma personalizzato di rieducazione posturale che segue un protocollo di lavoro scientifico..L'utilizzo in ambito posturologico del bite implica che la sua progettazione debba essere eseguita con il soggetto in piedi che indossa i plantari ergonomici nelle apposite calzature, dopo aver deprogrammato (rilassato) la muscolatura masticatoria (tramite l'utilizzo di massaggio e/o rieducazione motoria e/o biteplane e/o bite idrodinamico e/o jig e/o rullo di cotone ecc.). In altre parole occorre mettere in "centrica" il piano occlusale insieme a tutta la postura nella posizione in cui il bite verrà utilizzato, cioè in ortostatismo. Risulta evidente che in posizione più o meno sdraiata (quella in cui viene normalmente presa l'impronta per il bite) le catene muscolari agiranno diversamente, rispetto alla posizione eretta, e di conseguenza la mandibola, quale parte integrante del sistema cranio-cervico-mandibolare, e quindi il piano occlusale, si troverà in una situazione diversa. Dispositivi di valutazione specifica quali il kinesiografo, l'elettromiografo di superficie, il baropodometro, i sistemi BAK e Formetric ecc., saranno strumenti di fondamentale aiuto per odontoiatra o medico esperti in gnatologia nella realizzazione del bite e nei successivi controlli e modifiche. Il tutto richiede naturalmente massima precisione.
Al pari dei plantari ergonomici, il bite andrà corretto, durante i controlli periodici (ogni due mesi circa), seguendo le modifiche graduali posturali, fino a giungere alla correzione definitiva, secondo un protocollo e un programma di rieducazione posturale personalizzato. La complessità del nostro sistema posturale richiede anche qui massima precisione e professionalità e pertanto saranno di importante ausilio gli esami elettromiografici di superficie (EMA), e baropodometrici.
Il buon esito raggiunto si può considerare stabile se le problematiche risultano risolte per un tempo sufficientemente lungo (circa 12 mesi).In conclusione, fra i sistemi ergonomici, il bite, insieme al sistema podalico ergonomico, può risultare, se realmente indicato e correttamente concepito, un fattore di importanza fondamentale, in ambito posturologico, ai fini di un corretto riallineamento posturale.
